Заявление не должно содержать подстрочные примечания, выделяемые посредством сносок (звездочек — *), а также пустые строки.

 

Министерство внутренних дел Республики Беларусь

Департамент охраны Министерства внутренних дел

Заявление
о предоставлении лицензии

Сведения о соискателе лицензии
Полное наименование юридического лица, иностранной организации
Место нахождения юридического лица, иностранной организации:
страна
область
район
населенный пункт
улица, проспект, переулок и иное
номер дома
номер корпуса
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения
Учетный номер плательщика или его аналог в стране регистрации (при наличии)
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства (при наличии)
Прошу предоставить лицензию на (наименование лицензируемого вида деятельности)
в части (наименование составляющих работ и (или) услуг)
Сведения об обособленных подразделениях, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности
Полное наименование
Место нахождения:
область
район
населенный пункт
улица, проспект, переулок и иное
номер дома
номер корпуса
вид (комната, офис и иное) и номер помещения
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение
Сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении лицензии
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)
Документы, представляемые вместе с заявлением:
1.                                                                                  на             листах в             экз.
2.                                                                                  на             листах в             экз.
Сведения о руководителе соискателя лицензии
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Документ, удостоверяющий личность:
вид
серия (при наличии) и номер
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ
дата выдачи
срок действия
личный (идентификационный) номер
Документ, подтверждающий полномочия:
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное
дата
номер
Служебный телефон
Сведения об уполномоченном представителе соискателя лицензии
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Документ, удостоверяющий личность:
вид
серия (при наличии) и номер
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ
дата выдачи
срок действия
личный (идентификационный) номер
Документ, подтверждающий полномочия:
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени соискателя лицензии
дата
номер
срок действия
Контактные данные соискателя лицензии
Почтовый адрес:
страна
область
район
населенный пункт
улица, проспект, переулок и иное
номер дома
номер корпуса
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения
Контактный телефон
Электронная почта (при наличии)
Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.
Руководитель юридического лица (руководитель иностранной организации), уполномоченный представитель		_________ (подпись)		____________________ (инициалы, фамилия)
________________ (дата)